Бланк замовлення

Власники тварин та ветеринарні лікарі, просимо Вас уважно заповнити усі поля бланку замовлення

    Інформація про тварину та власника:

    Українською мовою

    Англійською мовою

    Українською мовою

    Англійською мовою

    Вид тварини

    Українською мовою

    Стать
    Дата народження
    Дата забору матеріалу *​


    Інформація про ветеринарну клініку:



    Регіон



    Реквізити для оплати: ​
    TОВ "АЛЕКС ДІАГНОСТИКА Україна"
    Код ЄДРПОУ 42906577
    ІПН платника ПДВ 429065726599
    АТ КБ "ПРИВАТБАНК"
    Поточний рахунок №
    UA513052990000026004016715548

    Призначення платежу (ОБОВ'ЯЗКОВО):
    «За ветеринарні послуги від ПІБ (власника яке вказане у супровідній)»​
    Квитанцію про оплату або її фото відправляйте на
    (099) 742 57 10

    Без попередньої оплати зразки в роботу не беруться!​

    Оберіть свій тест(и):​

    СКРИНІНГ тест вказує на загальний позитивний або негативний результат
    Розгорнутий тест вказує на індивідуальний результат для кожного алергену

    Доступні види скрИнінгу та повного тесту “алергологічний паспорт ”

    ДЛЯ АНАЛІЗУ НЕОБХІДНО:
    сироватка крові собак не менше 0,5 мл

    сироватка крові котів не менше 0,7 мл

    Зверніть увагу!​ Пробірка для забору крові має бути БЕЗ ЕДТА!​
    Сироватку НЕ ЗАМОРОЖУВАТИ

    Упакувати в посилку підписану пробірку з сироваткою, холодоагент, заповнений бланк замовлення.​

    Відправка Новою Поштою адресна доставка: м. Київ вул. Богдана Хмельницького, 15​

    Гресько Наталія Миколаївна (099) 742 57 10 ​

    (час доставки вказуйте від 09:00 до 16:00)​

    «На Новій Пошті не вказуйте, що відправляєте сироватку крові. Вказуйте як Зоотовари».​

    Доставку сплачує відправник!

    1. Термін виконання аналізів залежить від часу їх отримання і може бути спрогнозований клієнту за фактом отримання. Відповідальність за термін поставки та правильність забору аналізу лабораторія не несе!

    2. Сироватку крові доставляти одразу або не пізніше 48 годин після забору за умови, якщо сироватка зберігатиметься цей час при температурі +2 .. + 8 ° С. ​

    3. Сироватка має бути без явних ознак хільозу, гемолізу.

    Історія хвороби

    Від чого з наведеного нижче страждає пацієнт? (позначте все, що підходить)


    Коли ознаки захворювань найбільш очевидні? (позначте все, що підходить)

    Де ознаки проявляються найбільше? (позначте все, що підходить)

    Чи була клінічно діагностована алергія на наступне? (позначте все, що підходить)

    Їжа:

    Як швидко з'являються симптоми після харчової провокації:

    Укуси перетинчастокрилими (Оси, бджоли і т.д.):

    Інші:

    Скільки часу пройшло від початку поточного загострення (появи симптомів)? (позначте все, що підходить)

    Скільки часу минуло з моменту останньої активності клінічних ознак? (позначте все, що підходить)

    Будь-яка додаткова важлива інформація (наприклад, інші відомі тригери ознак алергії)?


    * - обов'язкове поле